Uma recente decisão judicial reafirma um dos pilares do Direito da Saúde: a indicação médica prevalece sobre limitações administrativas impostas pelos planos de saúde — e a negativa indevida pode gerar não apenas a obrigação de custear o tratamento, mas também indenização por danos morais.
Em caso envolvendo paciente com câncer em estágio grave, o Judiciário determinou o fornecimento de medicamento de alto custo, afastando a recusa baseada nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. O fundamento foi categórico: a operadora não pode se sobrepor ao médico assistente, especialmente diante de risco à vida.
⚖️ Justiça reforça: negativa abusiva gera dano moral
O entendimento vem sendo consolidado pelos Tribunais — e não apenas quanto à cobertura do tratamento, mas também quanto à responsabilização civil das operadoras.
Em recente acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, envolvendo negativa de cobertura para tratamento com ácido hialurônico, ficou expressamente reconhecido que:
✔️ A recusa injustificada de tratamento indicado por médico é abusiva
✔️ A operadora deve ser condenada ao custeio integral do tratamento
✔️ A conduta configura violação à dignidade do paciente, gerando danos morais indenizáveis
No caso, além de determinar o fornecimento do tratamento, o Tribunal fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, destacando que o dano decorre da própria negativa indevida (“in re ipsa”), sobretudo quando compromete a saúde e a integridade do paciente .
O acórdão ainda enfatiza o caráter pedagógico e dissuasório da indenização, como forma de coibir práticas abusivas reiteradas por operadoras de saúde.
🚨 Rol da ANS não é obstáculo absoluto — e decisão do STF ainda não é definitiva
Outro ponto extremamente relevante diz respeito à discussão sobre o caráter do rol da ANS.
Embora o Supremo Tribunal Federal tenha apreciado a matéria na ADI 7.265, não há trânsito em julgado da decisão.
Conforme destacado no próprio acórdão:
A última movimentação processual ocorreu em 10/12/2025, com oposição de embargos de declaração, não havendo trânsito em julgado, motivo pelo qual não se justifica a revisão do entendimento adotado pelos Tribunais.
Ou seja:
➡️ O tema ainda não está definitivamente encerrado no STF
➡️ Não há impedimento para que o Judiciário continue afastando negativas abusivas
➡️ Permanece plenamente aplicável o entendimento que protege o paciente em casos concretos
Além disso, com a Lei nº 14.454/2022, reforçou-se que:
✔️ O rol da ANS é referência básica, e não limitação absoluta
✔️ Tratamentos fora do rol podem ser obrigatórios quando houver:
- prescrição médica fundamentada
- comprovação científica de eficácia
📌 Médico decide o tratamento — não o plano
Tanto na decisão envolvendo o medicamento oncológico quanto no acórdão do TJSP, um ponto é central:
👉 A definição do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente
O plano de saúde:
- pode delimitar as doenças cobertas
- mas não pode restringir o tipo de tratamento necessário
Essa limitação é considerada violação à boa-fé contratual, à função social do contrato e, sobretudo, ao direito fundamental à saúde.
📣 Impacto prático para pacientes
Essas decisões fortalecem significativamente o direito dos consumidores:
✔️ Negativas baseadas em DUT ou rol da ANS podem ser revertidas judicialmente
✔️ É possível obter liminar rápida para garantir o tratamento
✔️ A operadora pode ser condenada a indenizar o paciente pelos danos morais sofridos
💼 Atenção: quando buscar apoio jurídico
Se houver:
- negativa de medicamento ou tratamento
- recusa baseada em rol da ANS ou DUT
- demora injustificada na autorização
é altamente recomendável buscar atuação jurídica especializada.
Além de garantir o tratamento, é plenamente viável a responsabilização da operadora pelos danos causados, como já reconhecido pelos Tribunais.
📍 Conclusão
O cenário jurídico é claro:
➡️ A vida e a saúde do paciente prevalecem sobre regras administrativas
➡️ A negativa indevida é abusiva
➡️ E, mais do que isso, gera obrigação de indenizar
Mesmo diante de discussões ainda pendentes no STF, o Judiciário segue firme na proteção do consumidor, assegurando acesso ao tratamento e responsabilizando operadoras que colocam o lucro acima da dignidade humana.
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