Decisão determinou a substituição dos reajustes do plano empresarial pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, além da restituição dos valores pagos a maior
Uma recente decisão da Justiça de São Paulo voltou a colocar em destaque uma questão cada vez mais relevante para consumidores que possuem planos de saúde coletivos empresariais com poucos beneficiários: a possibilidade de reconhecimento do chamado “falso coletivo”.
No caso, um plano formalmente contratado na modalidade coletiva empresarial possuía apenas quatro beneficiários, todos pertencentes ao mesmo núcleo familiar.
Ao analisar a situação, o Juízo reconheceu que, apesar da denominação atribuída ao contrato, suas características concretas aproximavam-se de um plano familiar, determinando a aplicação dos índices máximos de reajuste estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para os planos individuais e familiares.
O que é o chamado plano de saúde “falso coletivo”?
Os planos coletivos empresariais são, em princípio, destinados a pessoas vinculadas a determinada pessoa jurídica por relação empregatícia, estatutária ou profissional.
Entretanto, existem contratos constituídos por microempresas, pequenas empresas ou empresas familiares com número extremamente reduzido de beneficiários, muitas vezes todos integrantes da mesma família.
Nessas situações, pode surgir discussão sobre a existência de uma coletividade apenas formal.
Isso porque uma das características econômicas dos contratos coletivos é justamente a existência de um grupo capaz de proporcionar determinada diluição do risco e algum grau de poder negocial perante a operadora.
Quando o contrato reúne apenas poucos integrantes de uma mesma família, esses elementos podem estar substancialmente reduzidos.
É nesse contexto que se desenvolveu, judicialmente, a discussão acerca do denominado “falso coletivo” ou “falsa coletivização” do plano de saúde.
Importante ressaltar que o simples fato de o contrato possuir poucos beneficiários não produz automaticamente sua equiparação a um plano individual ou familiar. A análise depende das características específicas da contratação, da composição do grupo, do vínculo existente entre os beneficiários, das cláusulas contratuais e da forma como os reajustes foram aplicados.
Reajustes de 299,49% contra 91,13% dos índices da ANS
No processo divulgado, a diferença entre os reajustes foi um dos aspectos relevantes da controvérsia.
Segundo alegado pela empresa contratante, os reajustes anuais aplicados desde 2017, com fundamento em VCMH – Variação dos Custos Médico-Hospitalares e sinistralidade, alcançaram o percentual acumulado de 299,49%.
No mesmo período, ainda segundo os dados apresentados na ação, os índices acumulados autorizados pela ANS para os planos individuais teriam alcançado 91,13%.
A operadora, por sua vez, defendeu a regularidade da contratação empresarial e dos reajustes, sustentando que os percentuais decorreriam do sistema de agrupamento de contratos — denominado pool de risco — conforme a regulamentação aplicável.
Justiça reconheceu que quatro beneficiários da mesma família não formavam verdadeira coletividade
A sentença foi proferida pela 11ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo.
Segundo as informações divulgadas sobre o julgamento, o magistrado considerou relevante o fato de o contrato abranger somente quatro pessoas pertencentes ao mesmo núcleo familiar.
O entendimento adotado foi no sentido de que um grupo tão reduzido não apresentaria massa de beneficiários suficiente para proporcionar verdadeira diluição dos riscos, tampouco poder efetivo de negociação perante a operadora.
Diante dessas características, foi reconhecida, naquele caso concreto, a existência de um plano empresarial formalmente coletivo, mas materialmente semelhante a um plano familiar.
Quais foram as consequências da decisão?
Com o reconhecimento do “falso coletivo”, a sentença declarou abusivos os reajustes anuais questionados e determinou a substituição dos percentuais aplicados desde 2017 pelos índices máximos autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares.
A operadora também foi condenada à restituição simples dos valores pagos a maior, observando-se o período de três anos anteriores ao ajuizamento abrangido pelo pedido formulado naquele processo, além das diferenças eventualmente cobradas durante a tramitação da ação.
O valor inicialmente indicado pela parte autora como pagamento excedente era de aproximadamente R$ 346,5 mil, ficando a apuração definitiva sujeita à liquidação.
Outro ponto relevante da sentença foi a declaração de nulidade da cláusula que autorizava a rescisão unilateral e imotivada do contrato pela operadora.
Tenho um plano empresarial com poucos beneficiários. Posso pedir a revisão dos reajustes?
A existência de poucos beneficiários, especialmente quando pertencentes à mesma família, pode justificar uma análise jurídica e econômico-financeira mais detalhada do contrato e dos reajustes aplicados.
Entre os elementos que devem ser examinados estão o número de beneficiários, a relação familiar entre eles, a natureza da empresa contratante, o histórico completo das mensalidades, os percentuais de reajuste aplicados, a justificativa utilizada pela operadora e a eventual incidência de VCMH, sinistralidade ou pool de risco.
Dependendo das circunstâncias concretas, a discussão judicial pode envolver, entre outras pretensões, o reconhecimento da falsa coletivização, revisão dos reajustes, recálculo das mensalidades, substituição dos percentuais questionados por parâmetros considerados juridicamente adequados e restituição de valores eventualmente pagos em excesso.
Não existe, contudo, resultado automático: cada contrato exige análise individualizada.
Seu plano de saúde empresarial sofreu reajustes elevados?
O Muniz, Soares Advogados Associados atua em Direito da Saúde, inclusive na análise de contratos de planos coletivos empresariais com poucos beneficiários e na discussão judicial de reajustes de planos de saúde.
A análise do caso pode compreender o exame do contrato, boletos e demonstrativos de pagamento, histórico dos reajustes e composição do grupo de beneficiários, permitindo verificar se existem elementos jurídicos para questionamento das mensalidades cobradas.
Fonte: https://www.migalhas.com.br/quentes/464268/justica-equipara-plano-empresarial-de-quatro-pessoas-a-familiar
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