Os reajustes aplicados aos planos de saúde coletivos, especialmente aqueles fundamentados em sinistralidade e VCMH (Variação dos Custos Médico-Hospitalares), devem possuir critérios objetivos e adequada fundamentação técnica. A simples previsão contratual de reajuste não afasta a necessidade de a operadora demonstrar os elementos que justificaram os percentuais efetivamente aplicados.
Decisão recente proferida pela 3ª Vara Cível do Foro Regional VIII – Tatuapé, em São Paulo, reconheceu a irregularidade de reajustes aplicados a um plano de saúde coletivo empresarial diante da ausência de cálculos contábeis e atuariais suficientes para demonstrar a composição e a necessidade dos aumentos.
Plano coletivo com apenas três beneficiários
O caso envolvia contrato de plano de saúde coletivo empresarial firmado em novembro de 2012 e composto por apenas três beneficiários.
A beneficiária questionou judicialmente os sucessivos reajustes aplicados ao contrato, sustentando que os aumentos por sinistralidade e VCMH não estavam acompanhados de elementos técnicos suficientes para demonstrar sua regularidade.
A pretensão buscava o afastamento desses percentuais, sua substituição pelos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para os planos individuais e familiares e a restituição das quantias pagas a maior.
A operadora contestou os pedidos, mas, ao analisar a documentação apresentada, o Juízo concluiu que não foram demonstrados cálculos atuariais capazes de justificar os reajustes praticados, tampouco ficou suficientemente esclarecida a metodologia utilizada para a formação dos percentuais.
Ausência de demonstração atuarial dos reajustes
Um dos principais aspectos da decisão está relacionado ao ônus de justificar tecnicamente os aumentos.
Em contratos coletivos, a operadora pode utilizar critérios diferentes daqueles empregados nos planos individuais, inclusive elementos relacionados à sinistralidade da carteira e à variação dos custos médico-hospitalares. Isso, entretanto, não significa que os percentuais possam ser estabelecidos sem demonstração objetiva de sua origem e composição.
No caso analisado, o magistrado considerou insuficientes os documentos apresentados pela operadora e concluiu que, sem o necessário embasamento contábil e atuarial, não seria possível reconhecer a regularidade dos reajustes anuais exigidos dos beneficiários.
A decisão também considerou aplicáveis as normas de proteção do consumidor, especialmente os direitos à informação adequada, à proteção contra práticas abusivas e à revisão de cláusulas que estabeleçam prestações desproporcionais.
Substituição pelos índices da ANS desde 2012
Diante da ausência de comprovação técnica dos percentuais utilizados, foi determinada a suspensão dos reajustes anuais baseados em sinistralidade e VCMH, com sua substituição pelos índices autorizados pela ANS para contratos individuais.
Inicialmente, a sentença havia estabelecido 2017 como marco para essa substituição. Após a oposição de embargos de declaração, o próprio Juízo corrigiu o período e estabeleceu que a revisão deveria alcançar os reajustes desde 2012, ano da contratação do plano.
A operadora também foi condenada à restituição dos valores reconhecidos como indevidamente pagos nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação, com os consectários definidos na decisão.
Todo reajuste de plano coletivo é abusivo?
Não. A existência de um reajuste elevado não permite, isoladamente, concluir pela sua abusividade.
A questão juridicamente relevante consiste em verificar, entre outros elementos, qual foi o percentual aplicado, qual a previsão contratual, qual a metodologia utilizada pela operadora e se existem documentos contábeis e atuariais suficientes para demonstrar objetivamente a formação daquele reajuste.
A análise assume especial relevância nos chamados contratos coletivos com reduzido número de beneficiários, nos quais os reajustes anuais podem alcançar percentuais significativamente superiores aos índices divulgados pela ANS para os planos individuais e familiares.
Nessas situações, a avaliação jurídica não deve se limitar à comparação matemática entre o reajuste contratual e o índice da ANS. É necessário examinar o contrato, o histórico das mensalidades, os percentuais aplicados e, principalmente, a documentação apresentada pela operadora para fundamentar os aumentos.
Como verificar os reajustes do plano de saúde?
Beneficiários de planos coletivos que tenham sofrido sucessivos aumentos podem realizar uma análise documental do contrato e do histórico de reajustes para verificar a existência de adequada fundamentação técnica.
Entre os documentos relevantes estão o contrato do plano de saúde, eventuais aditivos, boletos ou demonstrativos de mensalidades, comunicados de reajuste encaminhados pela operadora e o histórico dos percentuais aplicados ao longo dos anos.
A partir desses elementos, é possível avaliar se os reajustes possuem respaldo contratual e técnico e se existem fundamentos para eventual revisão.
Cada contrato de plano de saúde possui características próprias, razão pela qual a regularidade ou eventual abusividade dos reajustes depende da análise individualizada da documentação e das circunstâncias concretas.
Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, elaborado a partir de decisão judicial específica. A existência de decisões semelhantes não assegura resultado idêntico em outros processos. Qualquer precedente ou decisão judicial mencionada deve ser conferido na fonte oficial antes de sua utilização jurídica.